«Влияние НПВС на систему ЖКТ при диагнозах ювенильный ревматоидный (идиопатический) артрит (ЮРА) и ревматоидный артрит (РА). Фокус на желудок.»

В первой главе рассматривается ювенильный ревматоидный (идиопатический) артрит и ревматоидный артрит с точки зрения их определения в современном медицинском сообществе, а также их этиология, патогенез заболеваний и клиническая картина.
Во второй главе описывается теория о наиболее применяемых в детской и взрослой ревматологии нестероидных противовоспалительных средствах (НПВС), их химических составах, положительных и негативных эффектах, а также их применении в ревматологии при диагнозах ювенильный ревматоидный артрит и ревматоидный артрит.
В третьей главе анализируется влияние наиболее применяемых НПВС на систему ЖКТ и рассматриваются данные, полученные с помощью контрольных групп.

Представленные в «Библиотеке» работы могут не соответствовать требованиям (к оформлению и структуре) представленным у нас на сайте (ВоркПроект), так как каждое учебное заведение:

  • Устанавливает собственные требования к оформлению текста работы, но текст работы должен иметь хотя бы примерное единообразие оформления.
  • Определяет структуру «Введения», «Заключения», при этом оба структурных элемента должны иметь обязательные разделы.
  • Указывает количество глав – обязательным требованиям является наличие не менее 2 глав (не путать с параграфами и пунктами).
  • Назначает минимальный и максимальный объём проекта, минимальный объем 10 страниц.

У нас на сайте представлены общие требования и рекомендации к проектным работам, характеристика, примеры и рекомендации по разработке, но итоговый вариант проектной работы всегда зависит от конкретного учебного заведения.

Размещённые работы представлены в том виде в каком их добавил автор работы, мы не вносим корректировки в текстовую часть и оформление, при этом могут наблюдаться незначительные отклонения в оформлении текста связанные с изменением формата документа.

Текст работы


Государственное Бюджетное
Образовательное Учреждение
Школа №171
 
Индивидуальный исследовательский
итоговый проект
на тему:
«Влияние НПВС на систему ЖКТ при диагнозах ювенильный ревматоидный (идиопатический) артрит (ЮРА) и ревматоидный артрит (РА). Фокус на желудок.»
 
Научный руководитель:
Шведчикова Анна Алексеевна
Ученик:
Баканов Андрей Юрьевич
Москва 2024
КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ.
В первой главе рассматривается ювенильный ревматоидный (идиопатический) артрит и ревматоидный артрит с точки зрения их определения в современном медицинском сообществе, а также их этиология, патогенез заболеваний и клиническая картина.
Во второй главе описывается теория о наиболее применяемых в детской и взрослой ревматологии нестероидных противовоспалительных средствах (НПВС), их химических составах, положительных и негативных эффектах, а также их применении в ревматологии при диагнозах ювенильный ревматоидный артрит и ревматоидный артрит.
В третьей главе анализируется влияние наиболее применяемых НПВС на систему ЖКТ и рассматриваются данные, полученные с помощью контрольных групп.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ОГЛАВЛЕНИЕ.
КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ…………………………………………..2
ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………..............5
ГЛАВА 1 ДИАГНОЗЫ: ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ
(ИДИОПАТИЧЕСКИЙ) АРТРИТ И РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
1.1 Определения ЮРА и РА в современном медицинском
сообществе…………………………………………………….................6
1.2 Этиология ЮРА и РА…………………………………………………….7
1.3 Патогенез ЮРА и РА……………………………………………….……8
  1. Клиническая картина ЮРА и РА…………………………………12
ГЛАВА 2 НЕОБХОДИМАЯ ТЕОРИЯ О АНАЛИЗИРУЕМЫХ
НПВС
2.1 Самые применяемые НПВП на территории РФ; Причины
их частых применений…………………………………………….25
2.2 Состав представленных НПВС…………………………………….27
2.3 Механизм действия анализируемых
НПВП……………………………………………………………………………….29
2.4 Негативные эффекты рассматриваемых
НПВС………………………………………………………………………………30
2.5 Подробное описание механизма влияния НПВП на
ЖКТ ……………………………………………………………………………..32
ГЛАВА 3 АНАЛИЗ СТАТИСТИК ДАННЫХ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ;
ДОКАЗАТЕЛЬСТВО ИЛИ ОПРОВЕРЖЕНИЕ ГИПОТЕЗЫ
3.1 Статистики полученных данных контрольной группы и исследований……………………………………………………………….……….34
3.2 Доказательство или опровержение гипотезы на основании составленных статистик………………………………………………………..46
ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………47
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК………………………………..48
ПРИЛОЖЕНИЕ…………………………….………….…………………..53
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ВВЕДЕНИЕ.
Проблема исследования:
Проблема исследования заключается в том, что некоторые практикующие ревматологи придерживаются гипотезы о том, что препараты группы НПВС не оказывают негативного влияния на систему органов ЖКТ при приеме на фоне диагнозов ЮРА и РА. В связи с этим, ревматологи могут не назначать гастропротекторы пациентам, у которых отсутствуют факторы риска, что может привести к нежелательным реакциям со стороны системы органов ЖКТ у некоторых пациентов.
Цель исследования:
Цель исследования заключается в том, чтобы доказать или опровергнуть гипотезу об отсутствии негативного влияния НПВП на желудочно-кишечный тракт.
Актуальность исследования:
Исследуемая проблема проекта является актуальной, так как представленная гипотеза относительно распространена среди практикующих ревматологов, что может привести к возникновению нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта.
Объект исследования:
Пациенты в возрасте от 16 до 65 лет, которые принимают НПВП по медицинским показаниям от одного и более месяцев при диагнозах ЮРА и РА.
ГЛАВА 1.
ДИАГНОЗЫ: ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ
(ИДИОПАТИЧЕСКИЙ) АРТРИТ И РЕВМАТОИДНЫЙ
АРТРИТ.
 
  1. Определения ЮРА и РА в современном медицинском
сообществе.
 
Ювенильный ревматоидный (идиопатический) артрит (ЮРА) это хроническое, тяжело прогрессирующее заболевание детей и подростков с преимущественным поражением суставов неясной этимологии и сложным, аутоиммунным патогенезом, которое приводит к постепенной деструкции суставов, нередко сопровождается внесуставными проявлениями, нарушает рост и развитие ребёнка, негативно влияет на качество всей жизни (согласно с «Руководством по детской ревматологии» под редакцией Геппе).
Ревматоидный артрит (РА) это системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением мелких суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита неясной этиологии со сложным аутоиммунным патогенезом (согласно с исследованием «Ревматоидный артрит» Ж. А. Шыныкуловой из Вестника КазНМУ 2013 года).
 
 
1.2. Этиология ЮРА и РА.
Этиология ювенильного ревматоидного (идиопатического) артрита до сих пор неизвестна, но при этом патогенез ЮРА достаточно хорошо изучен. Выделяют два основных возможных фактора развития ЮРА: наследственная предрасположенность и средовые (инфекционные) факторы, а также совокупность данных факторов.
Достоверно известно, что наследственность имеет свою роль в развитии ювенильного ревматоидного артрита, потому что несмотря на то, что выявлений каких-либо ревматических заболеваний в семьях пациентов с ЮРА немного, их больше, чем в популяции, что и подтверждает роль наследственности в развитии болезни.
Наиболее частыми факторами, вызывающие ЮРА, считаются вирусная или же бактериальная ально-вирусная инфекция1, психологический стресс и профилактические прививки, особенно если они были сделаны на фоне инфекций или же после недавних инфекций. Важно уточнить тот факт, что роль инфекции в развитии ЮРА предполагается, но всё ещё окончательно не доказана. Чаще всего артриты, вызванные вирусами, вызывающие краснуху, эпидемического паротита и гепатита проходят сами и не нуждаются в лечении. Возможную роль вирусных и бактериальных инфекций можно косвенно подтвердить тем, что ревматоидный артрит характерен для детей с различными иммунодефицитными состояниями. Исходя из вышесказанного может показаться, что инфекции являются непосредственной причиной ЮРА, но многие исследования полагают, что инфекции являются триггерным (пусковым) фактором.
Этиология ревматоидного артрита также, как и этиология ювенильного ревматоидного (идиопатического) артрита доподлинно неизвестна. Также, как и при ЮРА выделяют два основных фактора развития (наследственная предрасположенность и средовые факторы) РА и два других новых фактора: травмы и беременность.
Исследование, проведенное в НИИР им. Насоновой, сотрудниками Кошелевой Н.М. и Мартьяновой Е.В., показало, что «беременность всегда считалась фактором, модифицирующим течение воспалительных ревматических заболеваний». Несмотря на данное высказывание, во время беременности у большинства пациенток отмечалась ремиссия РА, но спустя 3–4 месяца беременности начиналось сильное обострение ревматоидного артрита. Исходя из вышесказанного, появляется вопрос: «Почему при беременности наблюдается клиническое улучшение?». Предполагается, что клиническое улучшение взаимосвязанно с гормональной перестройкой во время беременности, а сильнейшее обострение РА связано с переходом организма в «стандартное» состояние.
1.3. Патогенез ЮРА и РА.
На данный момент не существует чёткого знания патогенеза ювенильного ревматоидного (идиопатического) артрита. Но имеются две наиболее популярные гипотезы, объясняющие патогенез ЮРА:
- теория молекулярной мимикрии (имитации)
- рецепторная теория.
 
Гипотеза молекулярной мимикрии (имитации).
Впервые, гипотезу молекулярной мимикрии предложили в 1976 году, группа учёных доказала, что некоторые грамотрицательные микроорганизмы имеют антигенные структуры, которые в свою очередь могут взаимодействовать с антигенами, а к 1999 году уже насчитывалось около 12 сообщений о том, что существует перекрёстная реактивность между некоторыми бактериями и антигенами HLA-B27.
«Согласно гипотезе молекулярной мимикрии заболевание может быть вызвано антигенными компонентами некоторых микроорганизмов, напоминающих по строению собственные антигены, в том числе и антигены гистосовместимости2» *. Исходя из всего вышесказанного, учёными был сделан вывод, что антитела, вырабатываемые иммунной системой в ответ на внедрившегося инфекционного агента, становятся антителами к своим же HLA-B27 антигенам. Эти антитела связываются с HLA-молекулами, которые по большей части экспрессированы на хондроцитах, лимфоцитах и фибропластах, а затем активируется комплементарный каскад, что приводит к развитию воспаления и появлению клинических симптомов заболевания.
 
Рецепторная гипотеза.
Рецепторная гипотеза предполагает вероятность того, что антигены HLA, выступая в качестве рецепторов для некоторых патогенных микроорганизмов, облегчают их проникновение в клетку, где и развивается патологический процесс. Основной постулат гипотезы заключается в том, что Т-клетки имеют на своей поверхности рецепторные молекулы, позволяющие им распознавать чужеродные антигены в комбинации с собственными молекулами главного комплекса гистосовместимости.
Как известно, характер Т-клеточного ответа зависит от различных классов антигенов гистосовместимости. К примеру, Т-хелперы, несущие на своей поверхности HLA- молекулы 2 класса, распознают чужеродные антигены в сочетании с собственными молекулами 2 класса. «Цитотоксические Т-лимфоциты ограничены HLA-антигенами 1 класса. Для цитотоксического лизирования клеток-мишеней, несущих чужеродные антигены, Т-лимфоциты должны распознавать как эти-чужеродные, так и собственные HLA- антигены 1 класса» *. Было установлено, что как раз с помощью молекул 1 класса распознаются короткие пептиды, состоящие из 812 аминокислот, которые происходят из внутриклеточных белков, а HLA-молекулы 2 класса связывают более сложные и длинные пептиды, состоящие из 10-34 аминокислот, большая часть из которых являются внеклеточными или же клеточно-поверхностными протеинами (белками).
Известен тот факт, что HLA-молекулы крайне высокополиморфны3, а носительство определённых аллей генов может приводить к недостаточному или же избыточному Т-клеточному ответу на патогенный антиген. Согласно «Руководству по детской ревматологии», выраженный Т-клеточной ответ может защитить от инфекции или вызвать развитие патологического процесса. Заболевание может развиться тогда, когда данная молекула HLA представлена так называемым патогенным пептидом. Из-за этого, при аутоиммунных заболеваниях иммунная система становится сенсибилизированной4 к своим антигенам, из-за чего в свою очередь, «…В результате опосредственного воздействия активных Т-лимфоцитов и аутоантител происходят клеточные повреждения *. Собственные «патогенные» пептитды, воспринимаемые Т-клетками, как чужеродные, могут быть связаны с HLA-молекулами, однако на данный момент факт того, что доказательств существования «патогенных» пептидов, которые связываются с HLA-молекулами недостаточно, является главной проблемой рецепторной гипотезы.
 
Другие гипотезы.
Помимо вышеперечисленных гипотез о триггерном значении инфекционных факторов, существуют также иные предположения. К примеру, есть предположение о первичной патологии иммунной системы. Данная гипотеза сводится к тому, что под воздействием антигенной стимуляции в активно пролиферирующих лимфоцитах синовиальной оболочки нарастает количество мутаций, из-за чего появляется клон клеток с изменённым в неблагоприятную сторону генотипом. Подобные клетки воспринимают антигены нормальных клеток, как чужеродные и начинают свой иммунный ответ против них.
 
Патогенез РА.
Результатом любой из представленных гипотез является аутоиммунный ответ, отличающиеся тем, что в одной гипотезе он считается нормальной реакцией иммунной системы на чужеродные или модифицированные собственные антигены, а в другой реакцией мутированных Т-лимфоцитов на нормальные, не патогенные антигены.
 
На данный момент патогенез ревматоидного артрита неизвестен. В основном предположительный патогенез РА схож с патогенезом ЮРА, но отличительной чертой является предположительное участие апоптоза5. Апоптоз рассматривается учёными, как одно из ведущих звеньев аутоиммунных заболеваний, в том числе РА. При глубоком исследовании апоптоза в патогенезе РА были получены необычные результаты. «Оказалось, что распространённость апоптоза коррелирует с длительностью и выраженностью воспалительной инфильтрации синовиальной оболочки. На ранних стадиях РА зарегистрирована низкая интенсивность апоптоза. …… На поздней стадии выявлена значительная активация апоптоза.»- пишется в исследовании «Малые молекулы-ключевые участники патогенеза ревматоидного артрита» А. Ю. Дорошевской, П. М. Кондратовского, А. И. Дубикова. Как было выяснено позже, морфологический профиль апоптотических структур был более явным в фибробластах гипертрофированной синовиальной оболочки, а также был замечен высокий апоптотический индекс в хондробластах. Исходя из этого, можно предположить, что недостаточный апоптоз в синовиальных фибробластах и есть главное звено в развитии гиперпролиферативного статуса синовиальной оболочки на ранних стадиях ревматоидного артрита.
 
1.4. Клиническая картина ЮРА и РА.
Клиническая картина ювенильного ревматоидного (идиопатического) крайне многообразна и, зависящая от многочисленных факторов. В большинстве случаев клиническую картину ЮРА определяют поражения суставов. Согласно с множеством исследований и «Руководством по детской ревматологии», начало заболевания может быть медленным, малозаметным, с появления небольших болей и припухлостей в каком-либо одном суставе- чаще в коленном или голеностопном. Спустя 12 недель, в иных случаях спустя 1–3 месяца, патологический процесс развивается в симметричном суставе. Симметричность типичное явление для ЮРА. Помимо болей и ограниченной суставной подвижности, пациенты испытывают общее недомогание, слабость, теряют массу тела и появляются увеличения показателя СОЭ до 2025 мм/ч. В перспективе, если отсутствует своевременное диагностирование и адекватное лечение, патологический процесс постепенно может коснуться других суставов, таких как: лучезапястных, шейных и локтевых. У детей, заболевших в возрасте 14 года, чаще встречается острое течение ЮРА, начало которого сопровождается лихорадкой и поражением от двух до четырёх суставов. На фоне лихорадки у пациентов раннего возраста часто наблюдается полиморфные высыпания на коже, увеличение периферических лимфоузлов, печени и селезёнки. Больные перестают двигать и вынуждены принимать вынужденное положение тела, обеспечивающее наименьшую болезненность суставов, из-за чего у них по происхождению некоторого времени, нередко атрофируются мышцы. Пациенты со временем теряют какую-либо возможность двигаться и обслуживать себя.
Довольно редко, ЮРА протекает в форме моноартрита6, с наиболее частым поражением коленного сустава. Для моноартрита характерен «упорный» синовит сопровождающиеся с крайне сильным поражением глаз- увеитом в раннем возрасте. Диагностика болезни крайне затруднительна у детей возрастом 12 года из-за отсутствия жалоб у пациента, что приводит к поздней диагностике, которая может привести к значительной потере зрения или развитию слепоты.
Важно уточнить, что выделяют суставные и внесуставные проявления ЮРА, поэтому сначала будут описаны суставные проявления клинической картины заболевания, потому что оно в первую очередь поражает суставы. Рассматриваются суставы наиболее подверженные поражению у детей (117 лет) при ЮРА и у взрослых (20-65 лет) при РА.
Суставные проявления ЮРА.
Суставной синдром. Коленный сустав.
Важным уточнением является тот факт, что при ЮРА могут поражаться все суставы, имеющие синовиальную оболочку, как при РА, но при ювенильном ревматоидном (идиопатическом) артрите поражаются преимущественно коленные суставы. Клинические проявления гонита крайне сильно зависят от остроты заболевания и возраста пациента. «Известно, что серозные оболочки, в том числе и синовиальные оболочки суставов у детей первых лет жизни, богато васкуляризированы. Поэтому воспалительная реакция в них сопровождается значительной экссудацией7, что объясняет более выраженные явления синовита при ревматоидном гоните у детей до 4 лет.» *. Несмотря на вышесказанное, при остром начале заболевания, не зависимо от возраста, также может быть экссудативный компонент в коленном суставе. Ярким признаком наличия экссудата в коленном суставе является баллотирование надколенника, а также ярко выраженная припухлость в области верхнего полюса сустава и его заполнение жидкостью наружного и внутреннего заворота сумки сустава. Экссудация в полость сустава вызывает сильную и резкую боль в поражённом суставе и соответственно ограниченность подвижности в нём. «Длительное воспалительный процесс в коленном суставе, сопровождающийся атрофией мышц бедра, повреждением сухожилий и связок, приводит к подвывихам, чаще с искривлением голени снаружи- вальгусной деформации» *. В свою очередь, при двустороннем гоните эти деформации имеют разную степень выраженности. Вальгусная деформация коленных суставов сильно меняет походку, и она становится «морской», то есть раскачивающиеся.
 
Голеностопный сустав.
В дошкольном и подростковом возрасте голеностопный сустав достаточно часто поражается ЮРА. Припухлость образуется в области наружней и внутренней лодыжки, а ещё в переднем медиальном отделе сустава. Есть вероятность того, что данная припухлость образуется из-за воспаления сухожилий. «У детей первых трёх лет жизни.нередко поражаются плюсневые и плюснефаланговые суставы. При этом стопа приобретает подушкообразный вид, походка значительно нарушается, дети опираются на пятку или поворачивают стопу внутрь.» *
 
Лучезапястный сустав.
Лучезапястные суставы крайне часто поражаются у детей, занимая третье место у пациентов с ЮРА. «При синдроме Стилла они (лучезапястные суставы) включаются в процесс на ранних этапах болезни на ранних этапах болезни, одновременно с другими периферическими суставами» *. По началу в тыльной области поверхности лучезапястного сустава появляется очерченный «бугорок», который, вероятно, всего обуславливается теносиновитами проходящих мышц сгибателей и разгибателей. Форма сустава меняет свой вид и становится веретенообразной формой, соответственно движения сустава ограничены и болезненны. Постепенно кисть отклоняется кнаружи, формируется ульнарная девиация8. Чаще при поражении лучезапястных суставов, ЮРА влияет на пястно-фаланговые суставы 24 пальцев, а суставы 1 и 5 пальцев намного реже вовлекаются в процесс. Воспаление пястно-фаланговых суставов проявляется припухлостью с тыльной и ладонной стороны кисти. «С тыльной стороны суставы нередко гиперемированы, а в последующем- пигментированы.» * Наиболее часто одновременно поражаются проксимальные межфланговые суставы 2-3-4 пальцев. Эти пальцы припухают, краснею, приобретают веретенообразную форму и соответственно ограничивается подвижность суставов. Пациенты с поражением лучезапястных суставов не могут собрать руку в кулак, потому что резко затрудняется максимальное сгибание и разгибание пальцев, а в свою очередь это становится причиной быстрой атрофии мышц кисти, что хорошо заметно по уплощению ладонной поверхности. При длительном течении воспалительного процесса могут развиваться другие деформации, к примеру пальцы типа «петлицы»- «стойкое сгибание проксимального и разгибание межфланговых суставов при стойком сгибании дистального межфлангового сустава.».
 
Шейный отдел позвоночника.
Вовлечение в процесс одного или более суставов шейного отдела позвоночника является одним из ранних и характерным проявлением ЮРА. «Известно, что при этом воспаляются межпозвоночные суставы, имеющие синовиальную выстилку, в частности атланто- окципитальный» *. Пациенты жалуются на болезненность и ограниченность движения шеи, а голова принимает вынужденное положение- наклонена вперёд или вбок для минимизации боли в шейном отделе позвоночника. Поражение суставов шейного отдела позвоночника при ЮРА крайне неблагоприятно в прогностическом плане, потому что свидетельствует о вероятности последующего развития системной формы или генерализированного артрита.
 
Тазобедренный сустав.
Несмотря на малый процент синовиальной ткани в тазобедренном суставе, у детей его воспаление при ЮРА встречается нередко, что странно для данного заболевания исходя из вышесказанного. Интенсивность болевого синдрома в тазобедренном суставе разнообразна. Боль проявляется в паховой, реже в ягодичной области, а также сопровождается хромотой или же потерей возможности ходить. Как и при воспалении других суставов, пациенты принимают вынужденное положение с целью минимизировать боль. «Заинтересованность тазобедренного сустава часто свидетельствует о тяжёлой форме ЮРА- системном варианте, синдроме Висслера-Фанкони или генерализированной форме суставной форме болезни» *.
 
Челюстно-височный сустав
Локализация ЮРА в челюстно-височном суставе довольно типична для него, особенно при синдроме Стилла и, когда заболевание начинается в возрасте до 3 лет. «Дети жалуются на боли при жевании, иногда с иррадиацией в ухо, открывание рта.» *. В раннем возрасте поражение челюстно-височного сустава замедляет рост нижней челюсти, из-за чего развивается типичная деформация лица с прогнатизмом, который сохраняется на всю оставшуюся жизнь.
 
Внесуставные проявления ЮРА.
Поражение сердца.
Разнообразные поражения сердца при ЮРА являются достаточно частыми явлениями, так их частота колеблется в пределах 25%–75%. В большей степени характер сердечных патологий определяется особенностями течения ЮРА, в том числе формой самого заболевания. Наиболее часто, патологии сердца наблюдаются у пациентов с острым началом заболевания, сочетающийся с другими несуставными проявлениями ЮРА. «У этой категории больных в 4043% случаев по данным клинико-инструментальных исследований выявляются миокардит, чаще диффузный. Он имеет весьма типичную клиническую картину: у больного появляется цианоз губ и акроцианоз, тахи-, реже— брадикардия, увеличение размеров сердца, разлитая его пульсация, приглушенность тонов, мягкий систолический шум на верхушке.» *. Миокардит подтверждают по данным исследований ЭКГ и ЭхоКГ. Несмотря на вышеописанные проявления патологии миокарда, в более тяжёлых случаях может нарушаться кровообращение, проявлениями которой являются: увеличение печени и появление пастозности голеней.
Помимо патологий миокарда, могут быть патологии эндокарда, но он крайне редко вовлекается в процесс.
Достаточно часто у пациентов дошкольного возраста встречается перикардит. Его симптомы крайне разнообразны, потому что в иных случаях они могут вовсе не проявляться, а в иных имеют типичную для перикардита: боли в области сердца, бледность кожных покровов, выраженная тахикардия и иногда рвота. «Больные принимают вынужденное полу сидячее положение, появляется пульсация шейных сосудов, границы сердца быстро расширяются, тоны меняются от звучных до значительно приглушенных.» *. Над всей поверхностью сердца прислушивается ясный шум трения перикарда разной интенсивности. Адекватная терапия в течение 710 дней способна показать положительную динамику перикардита, однако миокардит и перикардит при неблагоприятном течении основного заболевания (ЮРА) склонны к частым обострениям и могут рецидивировать, приводя к миокардиодистрофии. «Перикардит, даже рецидивирующий, как правило, имеет благоприятный прогноз.» *.
Помимо патологий самого сердца, в процессе при ЮРА, хоть и крайне редко, может быть вовлечена аорта. По причине бедной клинической симптоматике, поражение аорты можно подтвердить лишь с помощью инструментальных исследований— эхокардиограммы, рентгенографии и обособленности 1-го тона при фонокардиографии.
 
Поражение почек.
Поражение почек при ЮРА нередко встречается у пациентов. Обычно, оно проявляется мочевым синдромом, а его трактовка крайне многообразна и зависит от многих факторов. Можно выделить три типа поражения почек— гломерулонефрит9, интерстициальный нефрит10 и амилоидоз, который является наиболее частым и, стоящим на первом месте среди возможных летальных исходов при ЮРА. Примерно у 15–17% пациентов диагностируется интерстициальный нефрит с непостоянной лейко- и эритроцитурией. В то же время большинство пациентов с поражением почек при ЮРА, принимали НПВС, что в свою очередь осложняло диагностику. Зачастую лейкоцитурия связана с той или иной инфекцией, из-за чего интерпретация почечного синдрома многократно усложняется. Для верной интерпретации почечного синдрома приходиться исключать разного рода инфекции и негативные последствия некоторых препаратов, в том числе НПВП.
«Наиболее серьёзной в прогностическом отношении является протеинурия11, особенно при отсутствии эритроцитов и лейкоцитов в мочевом осадке.» *. Вышесказанное связано с тем, что даже минимальная и нестойкая протеинурия, может указывать на развитие вторичного амилоидоза, что как ранее рассказывалось нередко может привести к летальному исходу. Стоит уточнить, что при ЮРА амилоидоз может развиваться несмотря на течение основного заболевания и возраста пациента, но амилоидоз чаще развивается у больных с системными формами ЮРА.
«Амилоид представляет собой фибриллярный белок, нерастворимый в биологических средах, слабых кислотах и щелочах.» *. Когда амилоид откладывается в почках, он «загружает» клубочки и канальцы, а также он обнаруживается в стенках сосудов, что в том числе приводит к почечному синдрому. У пациентов постепенно развивается протеинурия и примерно теряется по 2–3 грамма белка в сутки, а одновременно с этим в моче обнаруживаются гиалиновые и восковидные цилиндры.
Клиническая картина проявляется следующими симптомами: нарастают отёки, анемией и общей дистрофией, а суставной синдром отходит на второй план. Также, зачастую развивается хроническая почечная недостаточность, которая приводит к летальному исходу.
 
Поражение глаз.
Нередко глаза вовлекаются в паталогический процесс при ЮРА, что часто связывают с эмбриональным родством тканей суставов и сосудистого тракта глаз, которые имеют общее мезенхимальное происхождение. «При ЮРА страдают капсула, сосудистый тракт и светопреломляющие среды- возникает ирит или иридоциклит.» *. Поражение глаз при ЮРА могут протекать в форме хронического переднего иридоциклита (далее- ХПИ) и острого переднего иридоциклита (далее ОПИ).
Начало ОПИ с точки зрения клинической картины, проявляется такими симптомами, как: слабо выраженное покраснение глаз и светобоязнь. Из-за малой выраженности симптомов по субъективному мнению больных. Они зачастую их игнорируют, но «… при биомикроскопии в этот период отмечается расширение сосудов конъюнктивы, мелкие и средние преципитаты, быстро формируются пигментные синехии, изменение формы зрачка.» *. При ОПИ в острый период функции глаз снижены, но при купировании процесса восстанавливаются.
В свою очередь, ХПИ является более частым и тяжёлым проявлением ЮРА. Характерная черта ХПИ- вялое, почти бессимптомное течение. Большинство случаев поражения глаз ХПИ бактериальные, что приводит к сильной потере остроты зрения или же слепоте. «Наиболее характерным для ревматоидного поражения глаз считается триада симптомов- вялотекущий увеит, лентовидная дистрофия роговицы и осложнённая катаракта.» *. Вышеперечисленные симптомы могут проявляться на ранних стадиях ЮРА. Обычно, диагностируют уже более грубые поражения глаз и зрительные функции: радужка атрофирована, её зрачковый край смещён, пигментная кайма разрушена. При несвоевременной диагностике, примерно у 35% пациентов появляется почти полное заращение зрачка, частично, а иногда и полное помутнение хрусталика, помутнение стекловидного тела.
 
Поражение мышц.
Поражение мышц встречается у 7075% пациентов с ЮРА. «Морфологически различают следующие типы поражения мышц ЮРА: очаговый или диффузный миозит, атрофию, миопатичнские изменения, обусловленные гормонотерапией.» *. При атрофии мышц обнаруживается сниженная биоэлектрическая активность мышц, а при гистологическом исследовании выявляются истончение мышечных волокон, незначительный склероз, эндо- и перимизия. Помимо прочего, гранулы гликогена, который обычно мелкие и равномерно располагаются, при ЮРА выглядят, как грубые скопления между миофибриллами.
 
Лихорадка.
У большого количества больных ЮРА наблюдается подъём температуры до субфебрильных значений во время острого периода заболевания, но подъёмы температуры, как правило не продолжительны. Более высокая и долгая лихорадка встречается у пациентов с синдромом Стилла и с синдромом Висслера-Фанкони. Также, подозревается немалая роль различных инфекции в лихорадке при ЮРА.
 
Лихорадка при синдроме Стилла.
Обычно, при синдроме Стилла температура повышается вечером, не превышая отметку в 38,038,5 °C, а также иногда не превышает субфебрильных значений. Период лихорадки длится не более 23 недель и при адекватной терапии купируется.
 
Лихорадка при синдроме Висслера-Фанкон.
Лихорадка при данном синдроме высокая и интермиттирующая, достигает 40 °C тела. Обычно, она проявляется утром или же вечером. Также, подобные лихорадки сочетаются с различными инфекциями.
 
Роль инфекций в лихорадке при ЮРА.
Новые исследования показывают, что большинство больных с высокой лихорадкой имеют сочтенную вирусную или вирусно-бактериальную инфекцию. К примеру, в моче пациентов были обнаружены антигены вирусов Коксаки A и B, энтеровирусов, кори, краснухи, гриппа типа C и полиомиелита, а бактериологические исследования выявляют хронические стрептококковые и хламидийные бактериальные инфекции.
 
 
Клиническая картина РА.
В данном разделе будут в большей степени указаны отличия клинической картины РА от клинической картины ЮРА.
 
Суставные проявления.
Суставной синдром.
Так же, как и при ЮРА, при РА характерна симметричность поражения суставов. Остальные симптомы поражения суставов аналогичны симптомам поражения суставов при ЮРА, однако в патологический процесс вовлекаются отличные от ЮРА суставы, например пястно-фаланговые суставы 2 и 3 пальцев или же тазобедренные.
 
Внесуставные проявления.
Ревматоидные узелки.
Ревматоидные узелки это гранулёмы, состоящие из центральной некротической части, которую окружает слой палисадообразно расположенных гистиоцитов, которые могут быть как подкожными, так и висцериальным. Ревматоидные узелки редко встречаются в начале болезни, но прогрессируют у 30% пациентов. Обычно они развиваются в местах, подверженных давлению и раздражению, к примеру, разгибательная часть поверхности предплечья.
 
Миалгии.
Миалгии12 достаточно часто проявляются у пациентов с РА, а основная их жалоба- ухудшение переносимости нагрузок.
 
 
ГЛАВА 2.
Необходимая теория о анализируемых НПВС.
 
  1. Самые применяемые НПВП при ЮРА и РА на территории РФ; Причины их популярности.
 
Наиболее применяемыми лекарствами группы НПВС в детской и взрослой ревматологии и при диагнозах ЮРА и РА это:
Нимесулид, Целекоксиб и Мелоксикам. Чаще всего вышеперечисленные препараты применяются в форме таблеток. Все данные препараты оказывают противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие.
 
Нимесулид.
В детской ревматологии нимесулид часто применяется по нескольким причинам:
  1. Нимесулид крайне удачный препарат для купирования боли острой боли, потому что он позволяет быстро достичь клинического эффекта (примерно за 30 минут), то есть снять острую боль и снять жар у пациента.
  2. Помимо быстрого достижения клинического эффекта, нимесулид имеет средние по тяжести побочные эффекты.
  3. Из-за того, что большинство селективных НПВС не зарегистрированы для применения детьми, нимесулид является наиболее оптимальным выбором, а также было проведено много исследований с данным препаратом.
  4. Нимесулид достаточно дешёвый препарат в плане производства.
Во взрослой ревматологии нимесулид менее принимаемый, потому что для применения взрослыми пациентами существует гораздо больше зарегистрированных селективных НПВП.
 
Целекоксиб.
Целекоксиб менее популярен в детской ревматологии, чем нимесулид, по нескольким причинам:
  1. Целекоксиб достигает клинического эффекта через более продолжительное время (примерно за 2–3 часа)
  2. Несмотря на то, что Целекоксиб селективный НПВС, он менее универсален, чем нимесулид, потому что его противоспалительный эффект сильнее зависит от индивидуальной переносимости препарата у пациента.
  3. Также, Целикоксиб имеет меньшее влияние на систему ЖКТ, чем нимесулид, но при этом имеет сильное негативное влияние на сердечно-сосудистую систему.
  4. Он, как и многие селективные НПВП не допущен к применению детьми возрастом младше 14 лет.
 
Несмотря на вышеперечисленные факты, Целекоксиб нередко используется во взрослой ревматологии.
 
 
 
Мелоксикам.
Мелоксикам нередко используется в детской ревматологии и относительно широко используются во взрослой по нескольким причинам:
  1. Как и нимесулид, Мовалис быстро достигает клинического эффекта (примерно через 30 минут)
  2. Мелоксикам нужно применять в малых количествах в отличие от нимесулида.
(Пример: пациенту нужно выпить утром и вечером нимесулид по 1 таблетке для достижения клинического эффекта. В то же время, этому же пациенту надо было бы принимать Мелоксикам по 1 таблетке утром)
3. Мелоксикам имеет умеренные побочные эффекты.
Недостатками Мелоксикама являются лишь то, что он не зарегистрирован для применения детьми до 14 лет и его эффективность в немалой степени зависит от индивидуальной переносимости пациента.
 
 
2.2. Состав представленных НПВС.
Большая часть препаратов НПВС имеют крайне схожий состав, иногда отличающиеся лишь действующим веществом.
 
Нимесулид.
Нимесулид имеет своё химическое название по ИЮПАКN-(4-Нитро-2-феноксифенил) метансульфонамид. В своём составе он имеет активное вещество нимесулид и такие вспомогательные вещества, как: лактоза моногидрат, карбоксиметилкрахмал натрия, повидон- K2513, магния стеарат, целлюлоза микрокристаллическая, кремния диоксид коллоидный и вода.
На данном изображении представлена молекула нимесулида.
 
Целекоксиб.
Целекоксиб имеет свое иное химическое название по ИЮПАК4-[5-(4- метилфенил)-3-(трифторметил)-пиразол-1-ил] бензолсульфонамид. Его активное вещество— целекоксиб и такие вспомогательные вещества, как: лактозы моногидрат, повидон K30, кроскармеллоза натрия, магния стеарат.
На данном изображении представлена молекула целекоксиба.
 
Мелоксикам.
Химическое название мелоксикама по ИЮПАК— (4-гидрокси-2-метил-N-(5-метил-2-тиазолил)-2H—1,2-бензотиазин-3-карбоксадим 1,1-диоксид. Активное вещество- мелоксикам, а вспомогательные вещества: натрия цитрат, лактоза, микрокристаллическая целлюлоза, повидон-К25, кремния диоксид коллоидный, кросповидон, магния стеарат.
 
 
На данном изображении представлена молекула мелоксикама.
 
 
2.3. Механизм действия анализируемых НПВС.
 
Препараты группы НПВП имеют не только схожий химический состав, но и схожий механизм действия, который немного отличен у каждого НПВП.
 
Нимесулид.
Нимесулид неселективный НПВС, принадлежащий к к классу сульфонамидов. Действует как ингибитор ЦОГ14, который отвечает за синтез PG15, но преимущественно воздействует на ЦОГ-116.
 
Целекоксиб.
Целекоксиб— селективный НПВС, механизм действия которого, как полагают обусловлен ингибирования синтеза PG, преимущественно он ингрбирует ЦОГ-217. Целекоксиб— сильнейший ингибитор синтеза PG.
 
Мелоксикам.
Мелоксикам- селективный НПВП, ингибирующий преимущественно ЦОГ-2, но умеренно ингибирующий ЦОГ-Регулирует синтез PG в очаге воспалительного процесса.
 
 
2.4. Негативные эффекты рассматриваемых НПВС.
 
Как и любое лекарство, НПВП имеют свои побочные эффекты. НПВС имеют достаточно схожие химический состав и механизм действия, соответственно они имеют практические одинаковые побочные эффекты, но разную силу их проявления. Основным негативным эффектом НПВС признаны нежелательные реакции со стороны ЖКТ, а также нарушения функций печени, почек, НПВП-ассоциированные патологии ЦНС и нежелательные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы у некоторых препаратов группы НПВС. Негативные эффекты НПВП со стороны органов ЖКТ характерны как для пациентов с ЮРА, так и для пациентов с РА. Наиболее частыми являются гастрит, гастродуоденит18, язвенное поражение желудка и болезненность в области эпигастрия. При долгом приёме в течение полугода и более, нередко отмечаются эрозивное и язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки.
Нефротоксичность19 является одной из самых нежелательных реакций НПВС. Выявлены два механизма данной группы препаратов на почки: «они вызывают сужение сосудов и ухудшение почечного кровотока путём блокады синтеза ПГ-Е220 и простациклина21 в почках.» *. Блокада синтеза ПГ-Е2 и простациклина приводит к развитию снижению клубочковой фильтрации и объёма диуреза, что в результате может привести к ухудшению водно-электролитного обмена, отекам, росту уровня кератина в сыворотке, задержке воды, гиперкалиемии и гипернатриемии.
Препараты группы НПВП тормозят агрегацию тромбоцитов и оказывают умеренный антикоагулянтный эффект, что может привести к кровотечениям из органов системы ЖКТ.
 
Далее рассмотрим наиболее характерные побочные эффекты для анализируемых в проекте НПВС.
Нимесулид.
Несмотря на достаточно умеренное влияние нимесулида на желудок, для него наиболее характерные побочные эффекты в виде гастрита и язвенных поражений желудка.
Целекоксиб.
Целекоксиб имеет более мягкое влияние на желудок и систему ЖКТ в общем, но имеет чуть большее негативное влияние на сердечно-сосудистую систему, и может вызывать повышенное артериальное давление, которое может стать причиной осложнений со стороны сердечно-сосудистой системой.
(исходя из интервью с практикующим врачом-ревматологом Пачкорией Т.Н.)
 
Мелоксикам.
Мелоксикам достаточно «мягкий» препарат, имеющий аналогично целекоксибу относительно малое негативное влияние на ЖКТ. Единственные «характерные» побочные эффекты, которые удалось выявить- анемия и зуд.
 
2.5. Подробное описание механизма влияния НПВП на ЖКТ.
НПВС имеют как прямое повреждение органов ЖКТ, так и посредственное действие. Рассмотрим их поподробней.
 
Прямое повреждение.
Согласно с исследованием С. С. Якимова из Центрального госпиталя МВД Москвы, НПВП оказывают непосредственное воздействие на поверхностный эпителий и разрушают его, повышая проницаемость для ионов водорода, а в кислой среде HCL прямое действие НПВС усиливается в несколько раз. НПВП вызывают обратную диффузию ионов водорода, из-за чего нарушаются качества желудочной слизи, а также снижение концентрации бикарбонатов, что в свою очередь приводит к повреждениям слизистой оболочки желудка.
 
Опосредованное действие.
Несмотря на селективность или не селективность, НПВП резко и сильно угнетают активность ЦОГ-1, что в свою очередь приводит к снижение синтеза тканевых простагландинов, а также их метаболитов. Эти метаболиты- простациклин и тромбоксан A2 в слизистой оболочке желудка, которые обладают цитопротективным эффектом по отношению к ЖКТ. «НПВП способны индуцировать образование свободных кислородных радикалов, влиять на внутриклеточную концентрацию кальция, снижать образование глутатиона, разобщать окислительное фосфорилирование в митохондриях, активировать нейтрофилы и стимулировать апоптоз клеток.» **, а также препараты группы НПВС могут «переключать» метаболизм арахидоновой кислоты с простагландинового на липооксигеназный22 путь, что в свою очередь приводит к синтезу лейкотриенов, которые стимулируя адгезию нейтрофилов к эндотелию сосудов, что как раз вызывает нежелательное токсическое действие на ЖКТ. Также, важно уточнить, НПВС ингибируют образование супероксидных радикалов и оксида азота, подавляют активность фактора транскрипции, который участвует в регуляции синтеза провоспалительных цитокинов и молекул адгезии, а ещё, НПВП блокируют фосфолипазу С. «Ослабление экспрессии и усиление сбрасывания молекул адгезии, угнетение синтеза провоспалительных цитокинов и комплемента при стимуляции повреждающего действия фактора некроза-a приводят к повреждению эндотелия сосудов, нарушению агрегации тромбоцитов…..стазу крови и повышению риска развития желудочных кровотечений.» **.
 
 
ГЛАВА 3.
АНАЛИЗ СТАТИСТИК ДАННЫХ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ;
ДОКАЗАТЕЛЬСТВО ИЛИ ОПРОВЕРЖЕНИЕ ГИПОТЕЗЫ.
 
3.1. Статистики полученных данных контрольной группы и исследований.
 
В данном подпункте будут анализироваться 2 статистики, полученных во время исследовательской работы: первая статистика будет основана на собственной контрольной группе, состоящей из 41 пациента с диагнозом ЮРА в возрасте от 14 до 17 лет, а вторая же статистика основана на используемых в проекте материалах и является выведенными средними значениями. В ней будут рассматриваться пациенты с диагнозом РА в возрасте от 25 до 65 лет.
 
Уточнения к статистикам.
Рассматриваются всего несколько негативных реакции со стороны ЖКТ: гастропатии23, гастродуоденит, язвенное поражение желудка и болезненность в области эпигастрия. Также, стоит уточнить, что все испытуемые ранее не имели хронических или иных серьёзных проблем с системой органов ЖКТ. Немаловажным будет уточнить, что каждый участник контрольной группы не принимал гастропротекторы24 во время приёма НПВС с разрешением и под присмотром лечащего врача.
Несмотря на то, что большая часть генноинженерных препаратов применяемых при ЮРА имеют негативные реакции со стороны ЖКТ, в статистике рассматриваются пациенты, принимающие такой генноинженерный препарат, как Хумира25.
Лёгкое поражение желудка- болезненность в области эпигастрия.
Среднее по тяжести поражение желудка- гастрит и гастропатии.
Тяжёлое поражение желудка- язвенное поражение желудка.
Малое количество факторов риска: 1-2 фактора риска.
Среднее количество фактора риска: 3-4 фактора риска.
Большое количество факторов риска: более 4 факторов риска.
Статистика ЮРА.
 
Таблица №1.
 
Условные обозначения в таблице:
X- женский пол испытуемого
Y- мужской пол испытуемого
Общ. – общеобразовательный класс государственной школы
Проф.- Профильный класс государственной школы
 
Пациент
Продол-
жительность
приёма НПВП
Принимает ли генно-
инженерный
препарат
Нагрузка
(уровень
Стресса)
Сон
(кол-во и качество)
Питание
(кол-во и преоб-ладание)
Спорт
Нежелательные реакции
со стороны
ЖКТ
1
X
1 месяц
Нет
Общ. 8 класс
9 ч/с, жалоб нет
23 р/с,
Фаст-фуд
Нет
Нет
2
X
1 месяц
Нет
Общ. 9 класс
9 ч/с, жалоб нет
23 р/с, кафе
Нет
Болезнен-ность в области эпигастрия
3
X
1,5 месяца
Нет
Общ. 9 класс
7–8 ч/с, жалоб нет
3–4 р/с, дом
Нет
Гастрит
4
X
1,5 месяца
Нет
Общ. 10 класс
7–8 ч/с, жалоб нет
2–3 р/с, дом
Нет
Гастрит
5
X
2 месяца
Нет
Общ. 10 класс
7–8 ч/с, сбитый режим
2–3 р/с, дом
Нет
Гастрит
6
X
2 месяца
Нет
Общ. 11 класс
7–8 ч/с жалоб нет
2–3 р/с, дом
Нет
Гастропатия
7
X
2 месяца
Нет
Общ. 11 класс
5–6 ч/с, бессон-
ница
34 р/с,
дом
Нет
Гастродуоденит
8
X
3 месяца
Нет
Проф. 10 класс
7–8 ч/с, жалоб нет
3–4 р/с, дом
Нет
Гастрит
9
X
4 месяца
Нет
Проф. 11 класс
5–6 ч/с, бессон-
ница
45 р/с, дом
Нет
Гастропатия
10
X
5 месяцев
Нет
Колледж
9 ч/с, жалоб нет
1–2 р/с, кафе
Нет
Гастропатия
11
X
1 год
Нет
Колледж
7–8 ч/с, жалоб нет
3–4 р\с, дом
Нет
Язвенное поражение желудка
12
X
1 месяц
Да
Общ. 9 класс
9 ч/с, жалоб нет
2–3 р/с, дом
Нет
Нет
13
X
1 месяц
Да
Общ. 9 класс
7–8 ч/с, сбитый режим
3–4 р/с, кафе
Нет
Болезнен-ность в области эпигастрия
14
X
2 месяца
Да
Общ. 10 класс
9 ч/с, жалоб нет
2–3 р/с, дом
Да
Болезнен-ность в области эпигастрия
15
X
2 месяца
Да
Общ. 10 класс
7–8 ч/с, жалоб нет
3–4 р/с, дом
Да
Гастрит
16
X
3 месяца
Да
Общ. 11 класс
5–6 ч/с, бессон-
ница
4–5 р/с, дом
Да
Гастродуоденит
17
X
3 месяца
Да
Проф. 9 класс
7–8 ч/с, жалоб нет
3–4 р/с, кафе
Да
Гастродуоденит
18
X
4 месяца
Да
Проф. 10 класс
7–8 ч/с, сбитый режим
3–4 р/с, дом
Да
Гастродуоденит
19
X
5 месяцев
Да
Проф. 11 класс
5–6 ч/с, бессон-
ница
4–5 р/с, кафе
Нет
Гастропатия
20
X
6 месяцев
Да
Колледж
9 ч\с, жалоб нет
2–3 р/с, дом
Да
Гастропатия
21
X
1,5 года
Да
Колледж
7–8 ч/с, жалоб нет
3–4 р/с, дом
Да
Язвенное поражение желудка
22
Y
1 месяц
Нет
Общ. 9 класс
9 ч\с, жалоб нет
2–3 р/с, кафе
Нет
Болезнен-ность в области эпигастрия
23
Y
1 месяц
Нет
Общ. 9 класс
7–8 ч/с, жалоб нет
3–4 р/с, дом
Нет
Нет
24
Y
2 месяца
Нет
Общ. 10 класс
7–8 ч/с, жалоб нет
3–4 р/с, дом
Нет
Болезнен-ность в области эпигастрия
25
Y
3 месяца
Нет
Общ. 11 класс
5–6 ч/с, бессон-
ница
4–5 р/с, кафе
Нет
Гастрит
26
Y
3 месяца
Нет
Проф. 9 класс
7–8 ч/с, сбитый режим
3–4 р/с, фаст-фуд
Нет
Гастрит
27
Y
4 месяца
Нет
Проф. 11 класс
5–6 ч/с, бессон-
ница
4–5 р/с, кафе
Нет
Гастродуоденит
28
Y
4 месяца
Нет
Колледж
9 ч\с, жалоб нет
2–3 р/с, дом
Да
Гастродуоденит
29
Y
5 месяцев
Нет
Колледж
7–8 ч/с, сбитый режим
3–4 р/с, кафе
Да
Гастропатия
30
Y
2 месяца
Да
Общ. 9 класс
9 ч/с, жалоб нет
2–3 р/с, кафе
Да
Болезнен--ность в области эпигастрия
31
Y
2 месяца
Да
Общ. 10 класс
7–8 ч/с, жалоб нет
3–4 р/с, дом
Да
Болезнен-ность в области эпигастрия
32
Y
2 месяца
Да
Общ. 10 класс
7–8 ч/с, сбитый режим
3–4 р/с, дом
Да
Гастрит
33
Y
3 месяца
Да
Общ. 11 класс
7–8 ч/с, жалоб нет
3–4 р/с, кафе
Да
Гастрит
34
Y
3 месяца
Да
Проф. 10 класс
7–8 ч\с, сбитый режим
3–4 р/с, кафе
Да
Гастродуоденит
35
Y
4 месяца
Да
Проф. 11 класс
5–6 ч/с, бессон-
ница
4–5 р/с, дом
Нет
Гастродуоденит
36
Y
5 месяцев
Да
Колледж
9 ч/с. Жалоб нет
2–3 р\с, дом
Да
Гастропатия
37
Y
6 месяцев
Да
Колледж
7–8 ч/с, жалоб нет
3–4 р/с, кафе
Да
Гастропатия
38
Y
1 год
Да
Колледж
5–6 ч/с, бессон-
ница
4–5 р/с, дом
Да
Язвенное поражение желудка
 
Как показывает статистика, препараты группы НПВС имеют негативное влияние на желудок, даже если у больного нет иных факторов риска. Доказательством этого являются исследуемые: 3, 4, 5, 6, 8, 11, 23, 24 и 28. Пациенты, у которых были иные факторы риска, помимо НПВП, с большей вероятностью при длительном приёме НПВС имеют более тяжёлые негативные реакции со стороны желудка. Доказывают это такие участники контрольной группы, как: 16, 19, 21, 25, 26, 27, 35, 38. В свою очередь, пациенты, имеющие среднее количество факторов риска, имеют также средние по тяжести поражения желудка.
В процентом соотношении: 23%; 20,5%; 56,4%.
Статистика РА.
Таблица №2.
Условные обозначения в таблице:
X- женский пол испытуемого
Y- мужской пол испытуемого
 
Пациент
Возраст
Длительность приёма НПВП
Злоупотребляет ли алкоголем
Курит ли
Нежелательные реакции со стороны ЖКТ
1
X
33
2 года
Нет
Нет
 
Гастрит
 
2
X
33
2 года
Нет
Да
Гастропатия
3
X
34
2 года
Да
Нет
Гастропатия
4
X
35
3 года
Нет
Да
Гастропатия
5
X
36
3 года
Да
Да
Язвенное поражение желудка
6
X
36
4 года
Нет
Да
Гастропатия
7
X
38
4 года
Нет
Нет
Гастрит
8
X
38
4 года
Да
Нет
Гастропатия
9
X
41
5 лет
Нет
Нет
Гастрит
10
X
41
5 лет
Нет
Нет
Гастрит
11
X
42
5 лет
Нет
Да
Гастропатия
12
X
43
5 лет
Нет
Да
Гастропатия
13
X
43
5 лет
Да
Да
Язвенное поражение желудка
14
X
43
5 лет
Да
Нет
Гастропатия
15
X
44
6 лет
Нет
Нет
Гастрит
16
X
45
6 лет
Нет
Да
Гастропатия
17
X
46
6 лет
Да
Да
Язвенное поражение желудка
18
Y
38
2 года
Нет
Нет
Гастрит
19
Y
38
2 года
Нет
Нет
Гастрит
20
Y
39
3 года
Нет
Да
Гастропатия
21
Y
41
3 года
Да
Нет
Гастропатия
22
Y
41
4 года
Нет
Нет
Гастрит
23
Y
42
4 года
Нет
Да
Гастропатия
24
Y
42
4 года
Да
Да
Язвенное поражение желудка
25
Y
44
5 лет
Нет
Нет
Гастрит
26
Y
45
5 лет
Да
Нет
Гастропатия
27
Y
45
5 лет
Да
Нет
Гастропатия
28
Y
47
5 лет
Да
Да
Язвенное поражение желудка
29
Y
48
6 лет
Нет
Да
Гастропатия
30
Y
48
6 лет
Да
Да
Язвенное поражение желудка
 
Исходя из статистики, получившиеся из полученных во время исследования материалов, можно сделать вывод, что помимо длительного приёма препаратов группы НПВС, главными факторами риска патологий желудка являются курение и злоупотребление алкоголем. Тот факт, что курение является одним из главных факторов риска развития нежелательных реакции со стороны доказывают такие пациенты, как: 2, 4, 6, 11, 12, 16, 20, 23 и 29. То, что алкоголь является практически главным фактором риска развития нежелательных реакции со стороны желудка, доказывают такие пациенты, как: 3, 5, 8, 14, 21, 26, 27.
То, что совокупность злоупотребления алкоголем и курение является главным фактором риска каких-либо поражений желудка, преимущественно язвенного, наглядно показывают и доказывают такие пациенты, как: 5, 13, 17, 24, 28 и 30.
В процентном соотношении: 30%; 23,3%; 20%.
 
 
3.2. Доказательство или опровержение гипотезы на основании составленных статистик.
Исходя из статистик, основанных на полученных данных во время исследования, можно прийти к выводу, что любой препарат группы НПВС имеет негативное влияние на желудок, а также сделать вывод, что гипотеза об отсутствии сильного влияния НПВП на желудок и другие органы ЖКТ и, не жизнеспособна из-за отсутствия каких-либо доказательств, а также, негативное влияние НВПС в малой степени зависит от других факторов риска. Поэтому можно прийти к выводу, что гипотеза об отсутствии сильного влияния НПВП на желудок и другие органы ЖКТ не жизнеспособна из-за отсутствия каких-либо доказательств.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Вывод.
Исходя из полученных данных, можно сделать вывод, что препараты группы НПВС вызывают нежелательные реакции со стороны желудка даже при отсутствии факторов риска в виде малого количества и плохого качества сна, питания и высокого уровня стресса (исходя из статистики контрольной группы), а также курения и пристрастия к алкоголю (исходя из анализируемых статей) гипотеза об отсутствии негативного влияния препаратов группы НПВС на органы системы ЖКТ опровергнута и не имеет каких-либо доказательств.
Возможное решение частых осложнении со стороны ЖКТ при НПВП-терапии.
Одним из возможным решением частых негативных реакции со стороны ЖКТ может быть «комбинированная» НПВП-терапия, заключающиеся в постепенном снижении дозировки НПВП и плавный переход к более мягким препаратам для желудка. К примеру, пациенту X необходима НПВП-терапия, ему назначают Нимесулид 100 мг 2 раза в день в течение недели, а также гастропротекторы, например омез по 20 мг 1 раз в день. По истечению двух недели выясняется, что пациент Х хорошо переносит препарат и ему понижают дозировку до 100 г/с 1 раза в день в течение двух недель. Спустя 2 недели, пациенту назначают минимальную дозировку Целекоксиба (при отсутствии противопоказаний) или иной НПВП с более щадящим воздействием на систему органов ЖКТ на две недели. Если пациент хорошо переносит препарат, то спустя две недели его переводят на Мовалис (мелоксикам) на 1–2 недели при минимальной дозировке препарата. Далее, спустя 1–2 недели, если пациент хорошо переносит препарат и у него не появлялись жалобы на болевой синдром, а также нет показаний для продолжения НПВП-терапии, можно попробовать отменить пациенту НПВП-терапию. Таким образом, снижается риск каких-либо осложнений со стороны системы органов ЖКТ. Стоит учитывать, что время приёма НПВС в данном примере крайне условно, как и дозировки препаратов.
 
 
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК.
Интервью:
  1. Интервью с врачом-детским ревматологом, сотрудником НИИР им. Насоновой- Пачкория Т.Н.
  2. Интервью с нутрициологом- Леонтева О.В.
 
Книги:
  1. «Руководство по детской ревматологии» под редакцией Н.А. Геппе, Н.С. Подчерняевой, Г.А. Лыскиной.
  2. «Анатомия человека» под редакцией академика РАН Л.Л. Колесникова.
 
Интернет-ресурсы:
  1. https://www.rlsnet.ru/drugs/nimesil-12017#:~:text=%D0%9D%D0%B8%D0%BC%D0%B5%D1%81%D1%83%D0%BB%D0%B8%D0%B4%20%D1%8F%D0%B2%D0%BB%D1%8F%D0%B5%D1%82%D1%81%D1%8F%20%D0%9D%D0%9F%D0%92%D0%A1%20%D0%B8%D0%B7%20%D0%BA%D0%BB%D0%B0%D1%81%D1%81%D0%B0,%D0%B8%D0%BD%D0%B3%D0%B8%D0%B1%D0%B8%D1%80%D1%83%D0%B5%D1%82%20%D0%B3%D0%BB%D0%B0%D0%B2%D0%BD%D1%8B%D0%BC%20%D0%BE%D0%B1%D1%80%D0%B0%D0%B7%D0%BE%D0%BC%20%D0%A6%D0%9E%D0%93%2D2.
  2. https://www.rlsnet.ru/active-substance/meloksikam-2035#pharmakologicheskoe-deistvie
  3. https://www.rlsnet.ru/active-substance/celekoksib-2360#:~:text=%D0%9C%D0%B5%D1%85%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B7%D0%BC%20%D0%B4%D0%B5%D0%B9%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B8%D1%8F,%D0%B8%D0%BD%D0%B3%D0%B8%D0%B1%D0%B8%D1%82%D0%BE%D1%80%D0%BE%D0%BC%20%D1%81%D0%B8%D0%BD%D1%82%D0%B5%D0%B7%D0%B0%20%D0%9F%D0%93%20in%20vitro.
  4. https://ru.m.wikipedia.org/wiki/%D0%9D%D0%B8%D0%BC%D0%B5%D1%81%D1%83%D0%BB%D0%B8%D0%B4
  5. https://ru.m.wikipedia.org/wiki/%D0%A6%D0%B5%D0%BB%D0%B5%D0%BA%D0%BE%D0%BA%D1%81%D0%B8%D0%B1#:~:text=%D0%A6%D0%B5%D0%BB%D0%B5%D0%BA%D0%BE%D0%BA%D1%81%D0%B8%D0%B1%20%D0%B8%D1%81%D0%BF%D0%BE%D0%BB%D1%8C%D0%B7%D1%83%D0%B5%D1%82%D1%81%D1%8F%20%D0%B4%D0%BB%D1%8F%20%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%BE%D0%B0%D1%80%D1%82%D1%80%D0%B8%D1%82%D0%B0%2C%20%D1%80%D0%B5%D0%B2%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%B8%D0%B4%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D0%BE,%D0%BB%D1%8E%D0%B4%D0%B5%D0%B9%20%D1%81%20%D1%81%D0%B5%D0%BC%D0%B5%D0%B9%D0%BD%D1%8B%D0%BC%20%D0%B0%D0%B4%D0%B5%D0%BD%D0%BE%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%B7%D0%BD%D1%8B%D0%BC%20%D0%BF%D0%BE%D0%BB%D0%B8%D0%BF%D0%BE%D0%B7%D0%BE%D0%BC.
  6. https://ru.m.wikipedia.org/wiki/%D0%9C%D0%B5%D0%BB%D0%BE%D0%BA%D1%81%D0%B8%D0%BA%D0%B0%D0%BC#:~:text=%D0%9C%D0%B5%D0%BB%D0%BE%D0%BA%D1%81%D0%B8%D0%BA%D0%B0%D0%BC%20%E2%80%94%20%D0%BD%D0%B5%D1%81%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%BE%D0%B8%D0%B4%D0%BD%D0%BE%D0%B5%20%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%82%D0%B8%D0%B2%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D1%81%D0%BF%D0%B0%D0%BB%D0%B8%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%BE%D0%B5%20%D1%81%D1%80%D0%B5%D0%B4%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%BE%2C%20%D0%BE%D0%B1%D0%BB%D0%B0%D0%B4%D0%B0%D0%B5%D1%82,%D1%86%D0%B8%D0%BA%D0%BB%D0%BE%D0%BE%D0%BA%D1%81%D0%B8%D0%B3%D0%B5%D0%BD%D0%B0%D0%B7%D1%8B%2D2%20(%D0%A6%D0%9E%D0%932).
Научные статьи:
  1. «Безопасность НПВС при длительном приёме»- Струков Н.В.; РУДН, Москва.
  2. «Динамика содержания ЦОГ-2 в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне медикаментозной коррекции НПВП-гастропатий»-Степанов Ю.М., Бреславец Ю.С.; ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», г. Днепропетровск.
  3. «Гастробезопасность фармакотерапии ревматоидного артрита»- Решетько О.В., Левитан А.И., Сулейманова Р.Р.; Федеральное государственное бюджетное учреждение высшего образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
  4. «Клинико-фармакологическая характеристика НПВС для врача общей практики»- Стуров Н.В., Кузнецов В.И.; Кафедра общей врачебной практики РУДН, Москва.
  5. «Клинико-патогенетические особенности гастропатии, индуцированной нестероидными противоспалительными препаратами при ревматоидном артрите: можно ли констатировать фенотип?»- Насонов Е.Л.*, Салихов И.Г.**, Абдулганиева Д. И.**; *-НИИ ревматологии РАМН, г. Москва, **-Казанский государственный медицинский университет.
  6. «Малые молекулы-ключевые участники патогенеза ревматоидного артрита»- Дорошевская А.Ю., Кондратовский П., М., Дубников А.И.; Кафедра факультативной терапии с курсами эндокринологии и лучевой диагностики ГОУ ВПО Владивостокский государственный медицинский университет.
  7. «Нимесулид в российской клинической практике: старый друг лучше новых двух»- Каратаев А.Е.; ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН.
  8. «НПВП-индуцированные гастропатии в ревматологической практике: современные вопросы диагностики и лечения»- Исаков Б.С.*, Кулембаева А.Б.**, Есиркепова Г.С.**; *-Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, **-РПГ на ПХВ Городской ревматологический центр, г. Алматы.
  9. «НПВС-ассоциированная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки»- Жмуров Д.В., Парфентева М.А., Семенова Ю.В., Рубцов Д.А., Осинский В.А.- Студенты; Тюменский Государственный Медицинский Университет.
  10. «Ревматоидный артрит»- Шыныкулова Ж.А.; ГКП ЦРБ Жамбылского района, с. Узынагаш.
  11. «Ревматоидный артрит и беременность»- Кошелева Н.М., Матьянова Е.В.; ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой, г. Москва.
  12. «Современные представления о механизмах действия нимесулида»- Кнорринг Г.Ю.*, Пахомова И.Г.**; *ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, г. Москва.; ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, г. Санкт-Петербург.
  13. «Оценка риска развития гастропатии, индуцированной приёмом нестероидных противоспалительных средств, на основе международных согласительных документов»- Дикарева Е.А., Макаренко Е.В., Пиманов С.И.; УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет», г. Витебск, Республика Беларусь.
  14. «Nonsteroidal anti-inflammatory drug gastropathy»- C.J. Hawkey.
  15. «Adverse effects of conventional non-steroidal anti-inflammatory drugs on the upper»- Michael J. S. Langman.
  16. «The role of anti-ulcerative drugs in treatment and prevention of gastropathies induced by nonsteroidal anti-inflammatory drugs»- P Fialová et al.
  17. «Cyclooxygenase-2 inhibition and side-effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs in the gastrointestinal tract»- J Meyer-Kirchrath et al.
  18. «Impact of Helicobacter pylori and nonsteroidal anti-inflammatory drugs on gastric ulcerogenesis in experimental animals and in humans»-Teresa Pawlik et al.
  19. «Diagnosis and treatment of nonsteroidal anti-inflammatory drug-associated upper gastrointestinal toxicity»- M.S. Cappell et al.
  20. «Mechanisms of nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced gastric damage»- R.T. Schoen et al.
  21. «Non-steroidal anti-inflammatory drugs and gastroprotection with proton pump inhibitors: a focus on ketoprofen/omeprazole»- Antonio Gigante et al.
  22. «Diagnosis and treatment of nonsteroidal anti-inflammatory drug-associated upper gastrointestinal toxicity»- Mitchell S. Cappell MD, PhD, Jeffrey R. Schein DrPH, MPH.
  23. «An overview of gastropathy induce nonsteroidal anti-inflamma»- Natalie Schellack.
  24. «Mechanisms of nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced gastrointestinal injury and repair: A windowof opportunity for cyclooxygenase nitric oxide donors»- Rafael Perini MD, Stefano Fiorucci MD, John L. Wallace PhD.
  25. «Nonsteroidal Anti-inflammatory Drug Gastropathy»- Christopher J. Hawkey.
  26. «Cyclooxygenase-2 Inhibition and Side-effects of Non-steroidal Antiinflammatory Drugs in the Gastrointestinal Tract»- J. Meyer-Kirchrath and K. Schrör.
  27. «Epidemiology of Nonsteroidal Anti-inflammatory Drug–Associated Gastrointestinal Injury»- Marie R. Griffin.
  28. «Non-steroidal anti-inflammatory drugs and the gastric rnucosa: mechanisms of damage and protect ion»- C. J. Hawkey.
 
 
ПРИЛОЖЕНИЕ.
Условные обозначения.
*- Цитата приведена из книги «Руководство по детской ревматологии» под редакцией Геппе.
**- Цитата взята из исследования С. С. Якимова, Центральный госпиталь МВД Москвы.
Терминологический список.
  1. Аденовирусы— это семейство ДНК-содержащих вирусов, которые лишены липопротеиновой оболочки.
  2. Гистосовместимость это совместимость органов и тканей, например, при трансплантации совместимая ткань не отторгается организмом реципиента. Гистосовместимость определяется специфическими антигенными комплексами системы HLA, которые расположенными на мембране клеток.
  3. Полиморфизм — это многообразие структурных проявлений патологического процесса в органах, тканях и клетках.
  4. Сенсибилизация— это приобретение организмом специфической повышенной чувствительности к каким-либо чужеродным веществам и к воздействиям различных раздражителей.
  5. Апоптоз— это регулируемый процесс программируемой клеточной гибели, в результате которого клетка распадается на отдельные апоптотические тельца, ограниченные плазматической мембраной.
  6. Моноартрит — это обычный артрит, который поражает лишь один сустав.
  7. Экссудация – выход экссудата (жидкой части крови вместе с её форменными элементами) в зону воспаления через сосудистую стенку микроциркуляторного русла, подвергшуюся деструкции под влиянием медиаторов альтерации.
  8. Девиация — это устойчивое отклонение чего-либо от нормы.
  9. Гломерулонефрит— это заболевание почек, которому характерно поражением гломерул
  10. Интерстициальный нефрит — это острое или хроническое негнойное воспаление стромы и канальцев почек, которое обуславливается гиперергической иммунной реакцией.
  11. Протеинурия– это появление в моче белка, количество которого превышает нормальные средние значения.
  12. Миалгия — это болевой синдром, выраженный болью мышц.
  13. Повидон — это поливинилпирролидон, который используется в фармацевтической промышленности в качестве синтетического полимерного носителя для диспергирования и суспендирования лекарственных средств.
  14. ЦОГ— это циклооксигеназы, то есть группа ферментов, участвующих в синтезе простаноидов, таких как: простагландины, простациклины и тромбоксаны.
  15. PG— это простагландины, то есть группа липидных физиологически активных веществ, которые образуются в организме ферментативным путём из некоторых незаменимых жирных кислот и содержащих 20-членную углеродную цепь.
  16. ЦОГ-1 является конститутивной циклооксигеназой, то есть она работает практически постоянно и выполняет важные физиологически функции. К примеру, ЦОГ-1 контролирует выработку простагландинов, регулирующие целостность слизистой оболочки ЖКТ, функцию тромбоцитов и почечный кровоток.
  17. ЦОГ-2 является индуцибельной циклооксигеназой, то есть начинает функционировать при определённых ситуациях, например, при воспалении.
  18. Гастродуоденит — это воспалительное заболевание слизистой двенадцатиперстной кишки и пилорической зоны желудка, вызываемое различными факторами.
  19. Нефротоксичность — способность некоторых химических веществ оказывать сильное токсическое действие, проявляющееся поражением почек.
  20. ПГ-Е2—это простагландин E2 (PGE2), представляющий собой природный простагландин с окситоцинными свойствами, который используется в качестве лекарственного средства.
  21. Простациклин — это высокоактивный метаболит арахидоновой кислоты.
  22. Липоксигеназыэто железосодержащие ферменты, катализирующие реакцию к полиненасыщенным жирным кислотам.
  23. Гастропатия—это собирательный термин изменений слизистой оболочки и подслизистого слоя желудка, которые развиваются в ответ на любое патологическое воздействие. Как пример, лекарственно ассоциированная гастропатия, то есть гастропатия вызванная патологическим воздействием лекарственного средства.
  24. Гастропротекторы—это лекарственные препараты, которые непосредственно защищают слизистую оболочку желудка от повреждающего воздействия кислот, щелочей, ферментов и других химических или физических факторов. К примеру, омепразол, который угнетает секрецию желудочный кислоты.
  25. Хумира—это название бренда препарата Сам адалимумаб является селективным иммунодепрессантом, который представляет собой рекомбинантное моноклональное антитело, пептидная последовательность которого идентична lgG1 человека.
 


Данные о работе

Учебное заведениеГБОУ Школа №171
АвторБаканов Андрей Юрьевич
РуководительШведчикова Анна Алексеевна
Дата2024-03-13
Класс10

Информация

Просмотров
132
Оценка от сайта
7 из 10 
()

Достижения

Более 100 просмотров работыБолее 100 просмотров работы

Бесплатная публикация проектных работы

После размещения работы можно бесплатно скачать свидетельство о публикации

© Copyright 2019-2024, WorkProekt.RU - Самостоятельное написание проектных работ.